Inscription colis des seniors

Formulaire d'inscription au colis des seniors de Mantes-la-Jolie (uniquement pour les seniors mantais de plus de 65 ans)

Civilité (obligatoire)

Nom (obligatoire)

Prénom (obligatoire)

Date de naissance (obligatoire)

Adresse postale

Numéro de téléphone (obligatoire)

Objet de la demande

Courriel (obligatoire)

Confirmation du courriel (obligatoire)

Choisissez votre panier

PANIER GOURMAND STANDARD OU PANIER GOURMAND ADAPTÉ (Sans alcool et sans viande) (obligatoire)Ce texte correspond au sujet du courriel

LIEU DE RETRAIT DE VOTRE COLIS (obligatoire)

Si vous êtes en incapacité de vous déplacer et que vous disposez d’une carte d’invalidité ou d'incapacité temporaire, vous devez fournir obligatoirement un justificatif. Un suivi personnalisé de votre demande sera effectué par le service Seniors

Justificatif de l’invalidité ou incapacité

Confirmation RGPD (obligatoire)

Je reconnais avoir pris connaissance de la politique du site en matière de protection des données.

Vérification antispam (obligatoire)

Vous êtes susceptible d'être contacté par courrier postal ou par téléphone pour le suivi de votre demande (sauf refus de votre part exprimé par écrit dans votre message)

Ne pas remplir ce champ !