Formulaire Demande de mise à disposition ou de location de salle de l'Espace Brassens

Formulaire - Demande de mise à disposition et de location de salle de l'Espace Brassens

IDENTITÉ DU DEMANDEUR

NOM DE LA STRUCTURE OU DE VOTRE ASSOCIATION (obligatoire)

TYPE DE STRUCTURE (association, société, etc.) (obligatoire)

ASSOCIATION CHARTÉE (obligatoire)

Adresse postale (obligatoire)

Nom du responsable de la demande (obligatoire)

Prénom du responsable de la demande (obligatoire)

TITRE REPRÉSENTANT LÉGAL (président, etc.) (obligatoire)

Numéro de téléphone du représentant légal (obligatoire)

Courriel du représentant légal (obligatoire)

Confirmation du courriel (obligatoire)

SIRET (obligatoire)

Nom et prénom du contact si autre que représentant légal

Téléphone du contact si autre que représentant légal

Adresse mail du contact si autre que représentant légal

VOTRE DEMANDE

intitulé de l'évenement (obligatoire)

Indiquez la date de l'événement (obligatoire)

Indiquez l'horaire de la manifestation - Début : (obligatoire)

Indiquez l'horaire de la manifestation - Fin : (obligatoire)

Indiquez l'horaire d'ouverture au public (obligatoire)

Indiquez l'horaire de fermeture au public (obligatoire)

Précisions supplémentaires sur les horaires (déroulé, ordre de passage, etc.)

Salle demandée (obligatoire)

Besoins techniques (Technicien son ? Technicien lumière ? Matériel ? Vidéoprojection ?

Indiquez le nombre de public attendu (sur scène et dans la salle) (obligatoire)

Mise à disposition du bar (obligatoire)

Tarif(s) d'entrée (obligatoire)

MENTIONS OBLIGATOIRES

Fait à Mantes-la-Jolie le (obligatoire)

Rappel : Les informations ne peuvent être utilisées à des fins commerciales, politiques ou électorales ou de manière qui porterait atteinte à l’honneur ou à la réputation des personnes ou au respect de la vie privée.

En remplissant ce formulaire :

Confirmation à cocher (obligatoire)

L'auteur de la demande soussigne avoir pris connaissance, accepte le règlement intérieur et conformément aux délibérations du Conseil Municipal et certifie que la manifestation organisée n’entre pas dans le cadre d’ordre politique, syndical et cultuel.

Vous êtes susceptible d'être contacté par mail ou par téléphone pour le suivi de votre demande (sauf refus de votre part exprimé par écrit dans votre message)

Confirmation à cocher (obligatoire)

L'auteur de la demande reconnait avoir pris connaissance de la politique du site en matière de protection des données.

Vérification antispam (obligatoire)

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